80-126 Gdańsk - Morena
ul. Stanisława Lema 21
tel. 58 340-54-70
  Programy profilaktyczne
  Wizyty domowe lekarzy


Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej

W celu wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej, proszę uzupełnić poniższy formularz:
Deklaracja wyboru: Lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
położnej podstawowej opieki zdrowotnej

I. Dane osobowe
I.1. Dane osoby dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy)
Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej
(o ile pacjent posiada)
NazwiskoImię/imiona
Nazwisko rodowe Płeć
Mężczyzna
Kobieta
Nr PESELData urodzenia
Adres zamieszkania:
Ulica Nr domu mieszkania
Miejscowość Kod pocztowy Gmina
Kontakt do pacjenta wykorzystywany w celu potwierdzania terminów oraz informacji o badaniach.
Telefon kontaktowyE-mail
Adres do korespondencji (o ile jest inny niż zamieszkania):
Ulica Nr domu mieszkania
Miejscowość Kod pocztowy Gmina
Telefon kontaktowy
I.2. Dane osoby dokonującej wyboru dla świadczeniobiorcy (w przypadku gdy dane osobowe w powyższej części formularza są inne)
NazwiskoImię/imiona
Nr PESELData urodzenia
II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:
Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Gdańsku przy ul. Marynarki Polskiej 148 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U.Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
Miejsce wysłania oświadczenia: NZOZ Intermedica, 80-126 Gdańsk ul. Stanisława Lema 21
III. Deklaracja wyboru LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
Imię i nazwisko lekarza
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: po raz pierwszy
po raz drugi
po raz kolejny
IV. Deklaracja wyboru PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
Imię i nazwisko pielęgniarki
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: po raz pierwszy
po raz drugi
po raz kolejny
V. Deklaracja wyboru POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1. Na podstawie art. 28 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), deklaruję wybór:
Imię i nazwisko położnej
2. W bieżącym roku dokonuję wyboru: po raz pierwszy
po raz drugi
po raz kolejny


Poradnie Specjalistyczne nie wymagające skierowania od lekarza POZ-u:

  • Poradnia dermatologiczna
  • Poradnia ginekologiczno-położnicza
  • Poradnia okulistyczna
  • Poradnia onkologiczna
  • Poradnia zdrowia psychicznego
W celu rejestracji wizyty prosimy o kontakt telefoniczny: 58 340-54-70 lub 58 340-54-71



Opracowane przez spajk.com © 2005. Wszelkie prawa zastrzeżone